La France compte d’après le fichier ADELI au 1er janvier 2007, 70 797 infirmiers(ères) libéraux. Ces professionnel(le)s dans leur activité quotidienne produisent des déchets d’activité de soins.

Quelques principes

• Trier les déchets est devenu une obligation pour préserver l’environnement
• Bien trier peut être source d’économie, le coût de traitement des déchets contaminés étant huit fois supérieur à celui des déchets ménagers.
• Trier à aussi pour objectif de prévenir au  maximum les risques d’Accidents Exposant au Sang (A.E.S).

Responsabilités

Le Décret n° 97-1048 du 6 novembre 1997 établit la responsabilité des producteurs de Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I) (art. R 1335-2 du Code de Santé publique)
« Toute personne qui produit des Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux est tenue de les éliminer ».

En pratique cela signifie que les DASRI produits par des professionnels de santé au domicile du patient relèvent de leur responsabilité et ils leur incombent de les éliminer comme ceux qu’ils produisent à leurs cabinets, sous peine de sanctions civiles ou pénales.

Ce sont les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (D.D.A.S.S) qui sont chargées de veiller à l'application de ces dispositions.

Types de déchets

Pour le tri des déchets, il existe plusieurs classifications. Nous avons retenue celle prévue par le Règlement Sanitaire Départemental type (circulaire 9 août 1978) préconisée par certaines Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales avec

- Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (D.A.O.M).
- Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I)

• Les Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (D.A.O.M) avec :

o Couches et alèses à usage unique, protections périodiques (''souillées dans le cadre d'une utilisation habituelle sans notion d'infection spécifique'').
o Poches de perfusion vides sauf poches de sang et dérivés sanguins
o Compresses ayant servi à l’asepsie du matériel
o Poches de nutrition avec tubulures
o Papiers protecteurs d’emballages stériles
o Plâtres ou résines non souillés
o Verres non souillés
o Coiffes, masques, tabliers, sur chaussures à usage unique (à titre de protection individuelle uniquement ! Pas en tant que précaution complémentaire applicable à un malade contagieux !).

Tout déchet assimilé aux DAOM devient déchet à risque quand il est en contact avec un déchet à risque. Tout DAOM lorsqu’il est mélangé à un moment ou à un autre à un DASRI doit impérativement être considéré comme DASRI.  En cas de doute, mettre dans les DASRI…

• Les Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I) :
  Ce sont les « déchets issus des activités de diagnostic, de suivi, ou de traitement curatif, préventif, ou palliatif dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire »
  Ils « présentent un risque infectieux du fait qu’ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait qu’en raison de leur nature, ils causent la maladie chez l’homme».
• Les déchets OPCT (Objets et matériels Piquants, Coupants, Tranchants) comme les aiguilles, les bistouris, les trocarts, les cathlons seront mis dans des « boites jaunes » ou mini collecteurs pour déchets perforants, à usage unique certifiées NFX 30-500, et pas dans des bouteilles plastiques. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, et ils doivent être fermés définitivement avant leur enlèvement.
• Les déchets mous ou solides sont collectés dans des sacs normalisés (lien coulissant, résistance, opacité, inscription limite de remplissage, inscription DASRI ou LOGO risque biologique…). Ces sacs seront définitivement fermés sur chaque site de production avant leur enlèvement avec :

o Les seringues sans aiguille
o Les sondes diverses (gastrique, rectale, urinaire, à oxygène, d'aspiration bronchique...)
o Les poches diverses (à urines...) après avoir été vidées.
o Les crachoirs
o Les objets et matériels souillés de sang : gants à usage unique, drains, compresses, pansements, doigtiers, masques...
o Les boîtes OPCT.

Les sacs et mini collecteurs doivent être conditionnés dans des emballages à usage unique qui doivent :

• Etre conformes à l’accord européen sur le transport international des marchandises dangereuses par route (ADR)
• Etre fermés définitivement avant leur enlèvement
• Etre étanches, résistants à la perforation et à la traction, facilement indentifiables
• Etre facilement destructibles

Le sac plastique contenu dans le carton doit être fermé avec le lien prévu à cet effet.

Sur le carton l’infirmière devra bien indiquer le producteur, la date d’ouverture et celle de fermeture de ce carton.

Tri

Il doit se faire à la source même du déchet ou le plus prés possible du lieu de production.

Collecte

Les DASRI peuvent être collectés par un prestataire privé ou par une collectivité territoriale.

La collecte peut être :

• au domicile des producteurs,
• dans un point d’apport volontaire : déchèterie, borne automatique, établissements sanitaires …

L’apport des DASRI à un point d’apport volontaire constitue un centre de regroupement devant répondre aux prescriptions réglementaires relatives à :

• Aménagement du local,
• Sécurité du local,
• Délai de stockage
• Traçabilité avec un Bordereau de Suivi des Déchets d’Activités de Soins (BSDAS) qui doit être renseigné par la personne responsable des déchets. Il faut en effet savoir que lors de leur contrôle, les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) demandent ces bordereaux ainsi que la convention.

Tout producteur de déchets d'activités de soins à risques infectieux qui confie ses déchets en vue de leur élimination à un prestataire de services doit établir avec celui-ci une convention qui devra préciser les différentes étapes de la prestation : la fourniture d’emballage, l’identification de l’emballage, le suivi de la collecte jusqu’à l’élimination, le transport et le respect des délais réglementaires. C’est dans cette convention que le collecteur définit les limites de sa prestation et s’assure de la sécurité de ses agents (nature des déchets collectés, conditions de refus de prise en charge).
Assurez-vous que votre prestataire a bien les agréments nécessaires !

Délais entre la production « effective » et le traitement des déchets

La réglementation est  précise  (Article 3 de l’arrêté du 7 septembre 1999) :

> 100 Kg par semaine : 72 Heures
> 5 Kg par mois et < 100 Kg par semaine : 7 jours
< 5 Kg par mois : 3 Mois.

Quand la production de Déchets d’Activité de Soins est supérieure à 5 kg par mois, les locaux doivent respecter les caractéristiques de l’arrêté du 7 septembre 1999, concernant notamment les conditions d’accès, d’entretien, la ventilation, l’évacuation des eaux, etc.

Quand cette production est inférieure à 5 kg par mois, les déchets doivent être entreposés à l’écart des sources de chaleur, dans des emballages étanches munis de dispositifs de fermeture provisoire et définitive et adaptés à la nature des déchets.

Élimination des déchets

Ce sont les maires qui sont chargés de l’organisation de la collecte des déchets des ménages. Ils ont une obligation de protection des employés municipaux et une obligation d’information de leurs administrés. Ils peuvent aussi organiser la mise en place de collectes sélectives, pour les déchets piquants ou coupants des malades en auto traitement.

Les déchets sont soit :

• incinérés,
• pré traités par des appareils de désinfection de telle façon qu'ils puissent être éliminés par les communes, selon les procédés appliqués aux déchets ménagers. Les résidus issus du pré traitement ne peuvent pas être compostés.

Sont interdits :

• Le compactage ou la réduction du volume des Déchets d’Activités de Soins, des récipients et débris de verre, de même que des poches ou bocaux contenant des liquides biologiques
• La congélation des DAS à risques infectieux et assimilés en vue de leur entreposage.

Coût

Le cout global (source ADEM 2000) est de 535 à 915 € TTC / Tonne

Ce montant inclut :

• L’achat des conteneurs (sans préciser lesquels).
• le transport
• le traitement

Il faut savoir que le système actuel de tarification ne permet pas de répercuter ce coût du traitement sur les actes. Il entre dans le coût « global » de fonctionnement du cabinet libéral.

Recommandations pratiques

Il est très important de rappeler aux professionnels infirmiers :

• qu’ils sont responsables, dans leur cabinet, de l’élimination des déchets à risques infectieux,
• Qu’ils doivent prendre contact

o Avec leur mairie pour faciliter le recueil et l’élimination de leur DASRI.
o Avec les DDASS, comme indiqué dans ce document : http://www.auvergne.sante.gouv.fr/environn/cadrevie/plaq06.pdf qui contrôlent les cabinets sur le sujet... et les contrôles commencent à être réguliers…

Le thème « Gestion des déchets d'activité de soins à risque infectieux à domicile et Prise en compte de l'hygiène environnementale » fait partie des 24 thèmes prioritaires de formation continue retenus pour 2007 par la commission infirmière du FIF-PL.

Si vous désirez en discuter allez sur le forum libéral ouvert à cet effet pour échanger vos expériences en la matière

Bon courage et bon tri…

Webographie

• Les déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) produits par les patients en auto-traitement
• « Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé - guide de prévention » Janvier 2006
• Décret n° 1997-1048 du 6 novembre 1997 relatif à l'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie Décrets en Conseil d'Etat)
• Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques
• Décret nº 2006-676 du 8 juin 2006 art. 2 Journal Officiel du 10 juin 2006

Annexe

Décret n° 1997-1048 du 6 novembre 1997 relatif à l'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie Décrets en Conseil d'Etat)

Art. R. 44-1. - Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire.

Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui :
1o Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ;
2o Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes :
a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;
b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ;
c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables.
Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1o ou 2o ci-dessus.

Art. R. 44-2. - I. - Toute personne qui produit des déchets définis à l'article R. 44-1 est tenue de les éliminer. Cette obligation incombe :

• A l'établissement de santé, l'établissement d'enseignement,
  l'établissement de recherche ou l'établissement industriel, lorsque ces déchets sont produits dans un tel établissement ;
• A la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets ;
• Dans les autres cas, à la personne physique qui exerce l'activité productrice de déchets.

II. - Les personnes mentionnées au I ci-dessus peuvent, par une convention qui doit être écrite, confier l'élimination de leurs déchets d'activités de soins et assimilés à une autre personne qui est en mesure d'effectuer ces opérations. Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'environnement fixe les stipulations que doivent obligatoirement comporter ces conventions.

III. - Les personnes mentionnées au I ci-dessus doivent, à chaque étape de l'élimination des déchets, établir les documents qui permettent le suivi des opérations d'élimination. Ces documents sont définis par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'environnement après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Art. R. 44-3. - Les déchets d'activités de soins et assimilés définis à l'article R. 44-1 doivent être, dès leur production, séparés des autres déchets.

Art. R. 44-4. - Les déchets d'activités de soins et assimilés sont collectés dans des emballages à usage unique. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, et ils doivent être fermés définitivement avant leur enlèvement. Les emballages sont obligatoirement placés dans des grands récipients pour vrac, sauf dans les cas définis par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'environnement.
Le conditionnement, le marquage, l'étiquetage et le transport des déchets d'activités de soins et assimilés sont soumis aux dispositions réglementaires prises pour l'application de la loi no 42-263 du 5 février 1942 relative au transport des matières dangereuses et de l'article 8-1 de la loi no 75-633 du 15 juillet 1975 modifiée relative à l'élimination des déchets et à la récupération des matériaux, auxquelles peuvent s'ajouter des prescriptions complémentaires définies par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'environnement et de l'agriculture, après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Art. R. 44-5. - Les modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins et assimilés, notamment la durée d'entreposage ainsi que les caractéristiques et les conditions d'entretien des locaux d'entreposage, sont définies par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'environnement, pris après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Art. R. 44-6. - Les déchets d'activités de soins et assimilés doivent être soit incinérés, soit prétraités par des appareils de désinfection de telle manière qu'ils puissent ensuite être collectés et traités par les communes et les groupements de communes dans les conditions définies à l'article L. 2224-14 du code général des collectivités territoriales. Les résidus issus du prétraitement ne peuvent cependant être compostés.

Les appareils de désinfection mentionnés à l'alinéa précédent sont agréés par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de la santé et de l'environnement. Les modalités de l'agrément et les conditions de mise en oeuvre des appareils de désinfection sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de la santé, de l'environnement et de l'industrie, après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Section 2
Elimination des pièces anatomiques

Art. R. 44-10. - Les directions départementales des affaires sanitaires et sociales sont chargées de veiller à l'application des dispositions du présent chapitre et de celles des arrêtés ministériels qu'il prévoit, sous réserve des cas dans lesquels les lois et règlements donnent compétence à d'autres services.
Les personnes visées au I de l'article R. 44-2 doivent tenir à la disposition des agents de contrôle de ces services la convention et les documents de suivi mentionnés aux II et III du même article.

Art. R. 44-11. - Les personnes visées au I de l'article R. 44-2 sont tenues d'informer leur personnel des mesures retenues pour l'élimination des déchets d'activités de soins et assimilés et des pièces anatomiques.

Art. 2. - Le ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'équipement, des transports et du logement, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le ministre de l'aménagement du territoire et de l'environnement, le ministre de la fonction publique, de la réforme de l'Etat et de la décentralisation, le secrétaire d'Etat à la santé et le secrétaire d'Etat à l'industrie sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.